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治疗消化系统疾病的合理用药


1.克拉霉素不宜与阿莫西林合用


克拉霉素属于半合成大环内酯类抗生素,由于其在红霉素结构中的内脂环EM6位羟基被甲氧基所取代,其抗菌活性显著增加,目前已成为治疗幽门螺杆菌的重要药物。有学者推荐克拉霉素与阿莫西林合用,但从药理学上两者合用并不能增加疗效。因为阿莫西林为内酰胺类抗生素,属于繁殖期杀菌剂,主要通过阻碍繁殖期细菌壁黏肽的合成而发挥抗菌作用。而克拉霉素则属于快速抑菌剂,主要作用于细菌50 s核糖体亚单位而抑制细菌蛋白质的合成。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用,因后者阻止细菌进入繁殖期,前者则无从发挥作用。若确需联合应用,宜将两药错开2~3 h服用。


2.生态制剂与抗生素不宜合用


胃肠道腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要的治疗药物之一,一般无须应用抗生素。常用的活菌制剂有两类:(1)使用需氧消耗肠道内氧,使之成为厌氧环境,促使厌氧菌生长,恢复菌群的平衡,该药物有地复依芽孢无度株活菌制剂(整肠生)、醋酸菌(米雅BM颗粒、宫入菌)、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等。(2)直接补充肠道正常菌,如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂)、培菲康(含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、类链球菌)、妈咪爱(含乳酸活菌、类链球菌、枯草杆菌)、聚克通(含乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌和乳链球菌)、佳士康(肠球菌活菌制剂)等。活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染,可错开服药时间,或考虑应用死菌制剂(如乐托乐)或酵母菌制剂(如亿活胶囊),该类药物不受抗生素的影响。


3.柳氮磺胺吡啶不宜与抗生素合用


柳氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一,由于该病常出现黏液脓血便,临床上常应用抗生素进行治疗。柳氮磺胺吡啶口服后虽部分在胃肠道吸收,但最终通过胆汁重新回到肠道,与未被吸收的部分在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-A5A)。该药治疗机制主要是通过5-A5A抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。若同时应用抗生素,将破坏肠道菌群使细菌量减少,影响药物的分解,降低疗效。近年来应用的5-氨基水杨酸制剂及其控释片因无需细菌分解可直接发挥作用。因此可不受抗生素应用的影响。


4.氟哌酸合用制酸剂其疗效降低


临床疑为侵袭性肠道感染者,一般需应用抗生素进行抗感染治疗。喹诺酮类抗菌谱广,对革兰阴性菌和阳性菌均有明显作用,常作为肠道感染首选口服用药,特别是以氟哌酸较为常用。考虑到胃肠炎的症状,部分临床医师对于这类患者常联合制酸剂或胃黏膜保护剂以期提高治疗效果,然而喹诺酮类均可因制酸剂的应用而影响药物的吸收,使血药浓度下降,反而降低疗效。铝碳酸镁也可影响该类药物的摄取,应避免同时服用。


5.头孢噻肟、氨基糖苷类抗生素用于胆道感染疗效差


头孢霉素化学结构与青霉素类似,同称β-内酰胺类抗生素,但对酶的稳定性强、抗菌谱更广,临床上具有高效、低毒、过敏反应少等优点。特别是第三代头孢菌素对革兰阴性菌作用显著,因此在消化系疾病的抗感染治疗中较为常用。胆道感染多与肠道菌群经十二指肠乳头逆行感染有关,以革兰阴性菌如肠杆菌、厌氧菌、肠球菌和绿脓杆菌等为主,容易伴发菌血症。胆道梗阻可使药物浓度降低而达不到治疗水平,因此选择胆汁内高浓度的药物尤为重要。氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢吡肟、喹诺酮类等胆汁浓度较高。头孢噻肟、氨基糖苷类药物在胆汁中分布较少,一般不适合胆道感染的治疗。


6.甲硝唑不能用于自发性腹膜炎的治疗


自发性腹膜炎多发生于晚期肝硬化伴腹水患者,由于门脉高压所致的肠壁淤血、水肿使正常肠黏膜屏障功能削弱,腹腔内高渗性腹水易使肠道内的细菌通过肠壁进入腹腔(肠道细菌易位)。病原菌主要为来自肠道的革兰阴性菌,厌氧菌少见,这与腹水中氧含量高及厌氧菌穿越肠黏膜屏障能力差有关。一般选用针对革兰阴性杆菌的药物如头孢噻肟可获得较好的疗效。甲硝唑为抗厌氧菌感染常用药物,该类药物主要经肝脏代谢,肝功能差者有药物蓄积的可能,并能引起钠潴留。应用该药物对控制感染无益并可加重腹水。


7.胃肠动力药与解痉药不能合用


胃肠动力药能促进胃肠蠕动,而解痉药则抑制胃肠蠕动,两药作用相反。


8.思密达不宜与口服抗生素合用


思密达含天然双八面体蒙脱石微粒,能覆盖胃肠道黏膜,增强黏膜屏障,起到螯合胆盐、消除致病菌及其毒素、扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用。为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。但在细菌性痢疾等肠道感染需口服抗生素治疗的情况下,两类药物合用应相隔2 h以上,否则因思密达在肠道形成保护膜,抗生素不能发挥有效作用,且同服的抗生素也可被思密达吸附随粪便排除体外。


 

 


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